Хронический гепатит (ХГ) — диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения не менее 6 мес. Диагноз ХГ может быть установлен в более ранние сроки (например, при аутоиммунном гепатите, протекающем только хронически).
Классификация по этиологии • Вирусный ХГ Гепатит В (HBV-инфекция) Гепатит С (HCV-инфекция) Гепатит D (HDV-инфекция) • Аутоиммунный гепатит • Лекарственный ХГ • Метаболический ХГ (болезнь Уилсона —Коновалова, недостаточность ос,-антитрипсина, гемохроматоз и др.). Классификация по степени активности процесса • Определяют выраженность некроза и воспаления в печени с помощью специальных таблиц полуколичественной оценки, где каждому морфологическому признаку соответствует определённый балл • Морфологические признаки объединены в три группы, в каждой из которых исследующий выбирает один (наиболее тяжёлый) Перипортальный некроз гепатоцитов, включая мостовидный, — 0—10 баллов Внут- ридольковый фокальный некроз и дистрофия гепатоцитов — 0—4 балла Воспалительные инфильтраты в портальных трактах — 0—4 балла • Сумма баллов, полученных в трех группах, — индекс гистологической активности (ИГА) В зависимости от значения ИГА ХГ классифицируют следующим образом: минимальный ХГ (ИГА 1—3 балла) сла- бовыраженный ХГ (ИГА 4-8 баллов) умеренный ХГ (ИГА 9— 12 баллов) тяжёлый ХГ (ИГА 13—18 баллов). Примечание. Клиническую оценку степени тяжести заболевания проводят только при развитии цирроза, используя индекс Чайлда (см. Цирроз печени).
Классификация по стадиям заболевания
Определяют выраженность разрастания соединительной ткани (в баллах)
Отсутствие фиброза — 0 баллов Слабовыраженный (перипортальный) фиброз — 1 балл Умеренный фиброз (пор- то-портальные септы) — 2 балла Тяжёлый фиброз (портоцентральные септы) — 3 балла Цирроз — 4 балла. Патогенез • Воздействие повреждающего агента (вирусы, ЛС, иммунные факторы и т.д.) приводит к повреждению гепатоцитов • Поражённые ткани восстанавливаются за счёт способности печени к регенерации, однако хроническое повреждение в конечном итоге приводит к истощению механизмов регенерации и замещению паренхимы печени соединительной тканью — развиваются фиброз и цирроз. Патоморфология • Дистрофия и некроз гепатоцитов различной выраженности и локализации • Лимфомоноцитар- ная инфильтрация • Фиброз печени.
Клиническая картина — см. Гепатит вирусный хронический, Цирроз печени.
Лабораторные и инструментальные исследования — см.
Гепатит вирусный хронический, Цирроз печени. Диагностика • ОАК • Функциональные пробы печени • Про- теинограмма • Определение маркёров вирусных гепатитов с помощью ИФА, ПЦР • Определение аутоантител (АНАТ, к гладким мышцам, к микросомам печени и почек) • Определение содержания железа в сыворотке и в печени • Определение активности а,-антитрипсина в сыворотке крови • Определение сывороточного церуллоплазмина • Определение суточной экскреции меди с мочой и количественное определение содержания меди в ткани печени • УЗИ • Биопсия печени.
Дифференциальная диагностика • Первичный билиарный цирроз • Первичный склерозирующий холангит • Алкогольная болезнь печени • Инфекционный мононуклеоз • Первичные и вторичные опухоли печени • Ишемический гепатит.
Особенности аутоиммунного гепатита • Этиология неиз- К вестна • Нарушение функций Т-супрессоров приводит к I выработке аутоантител к поверхностным Аг гепатоцитов К
- Существует наследственная предрасположенность к за- К болеванию • Среди больных преобладают женщины в воз-В расте 15—25 лет или в периоде менопаузы • Клинические В проявления, как правило, более выраженные, чем при ХГ | другой этиологии (особенно внепечёночные проявления)*
- Гипергамма глобул и не мия • АНАТ и АТ к гладким мышцам I присутствуют в титре выше 1:40.
Особенности лекарственного ХГ • Этиология: длительное I применение гепатотоксичных препаратов (изониазид, ме- I тилдопа, нитрофурантоин и др.) • Среди больных преобла- | дают пожилые женщины • Улучшения и обострения имеют Е чёткую связь с отменой или повторным назначением препа- К рата соответственно.
Тактика лечения
Строгая диета и ограничение двигатель- К ной активности неэффективны. Безусловное требование — I полное исключение алкоголя • Терапия основного заболе- | вания Интерферон альфа при вирусных ХГ Для лечения I аутоиммунного ХГ применяют ГК и цитостатики о Предай- 1 золон 30 мг/сут в течение 1 нед с последующим снижением I до 10—15 мг/сут (поддерживающая доза) в течение 2-3 нед
- Поддерживающую терапию проводят в течение 2-3 лет I или пожизненно При неэффективности преднизолона или 1 развитии выраженных побочных эффектов дополнительно | назначают азатиоприн в дозе 50—100 мг/сут Пеницилла- I мин при болезни Уилсона —Коновалова • Симптоматическая терапия (например, противорвотные, антигистаминные, I холеретические, холекинетические средства) • Поливитамины и гепатопротекторные средства (например, силибинин, гепатофальк планта).
Трансплантация печени • Вопрос о трансплантации рассматривают на стадии далеко зашедшего цирроза печени, а также в случаях, когда не удается достичь ремиссии аутоиммунного ХГ • Вирусные* гепатиты после трансплантации рецидивируют, а аутоиммунный, как правило, не рецидивирует.
Осложнения • Цирроз печени • Гепатоцеллюлярпая карцинома у больных с вирусными ХГ.
Течение и прогноз вариабельны • При аутоиммунном ХГ десятилетняя выживаемость — 63%, у большинства больных развивается цирроз.
Сокращения • ХГ — хронический гепатит • ИГА — индекс гистологической активности.
Приложение. Недостаточность а, -антитрипсина (* 107400, антиэластаза, ингибитор протеазы 1; 14q32.1, ген Я/, р) — генетический дефект гликопротеина, ингибирующего активность протеолитических ферментов — трипсина, химотрип- сина и эластазы. Система ингибиторов протеазы (Pi) насчитывает как минимум 24 аллеля. 90% населения имеют фенотип PiMM. Недостаточность с содержанием а,-антитрипсина в сыворотке менее 20% от нормального развивается у гомозигот (22 аллеля). У лиц с фенотипом PiMZ активность фермента составляет примерно 50 — 60% от нормальной. У гомозигот (PiZZ) проявления заболевания печени развиваются обычно в детском возрасте. У PiSZ- или PiMZ-гетерозигот, особенно курящих, развиваются паю- логия печени, ХОБЛ, геморрагический диатез. Заболевание выявляют не у всех лиц с аномальными генотипами. Диагноз устанавливают на основании снижения уровня а,- глобулина при электрофорезе белков, снижения уровня а,- антитрипсина в сыворотке и с помощью Pi-типирования. При биопсии печени выявляется наличие диастазарезистен- тных ШИК-позитивных гранул в портальных дольках. Эффективного лечения не существует. В далеко зашедших случаях возможна трансплантация печени.
