Диагностика и лечение гепатита С

Введение

Выделение генома гепатита С в 1989 году привело к пониманию того факта, что этот вирус является одной из главных проблем здравоохранения во всем мире [1a]. Инфекция вирусом гепатита С (HCV) является одной из наиболее частых причин хронических заболеваний печени в США и болезни связанные с HCV занимают лидирующее место среди показаний к пересадке печени. Примерно 3,9 миллионов американцев имеют антитела к HCV, а у 2,7 миллиона выявляется вирус в крови - т.е. активная инфекция. Это значит, что у примерно 1 % жителей США есть гепатит С.

В исследовании, проведенном NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [2], было выявлено, что 1,5 % белых, 3,2 % черных и 2,1 % испанцев инфицировано HCV. Распространенность гепатита С у азиатов проживающих в США неизвестна. На момент исследования наибольшая распространенность наблюдалась у пациентов 20-39 лет. Т.к. это исследование было проведено около 10 лет назад возраст этих пациентов сейчас сдвинулся к промежутку 30-49.

Вирус гепатита С имеет очень мало общего с более изученными вирусами гепатита А и В. Он является вирусом группы Flaviviridaе которая включает вирусы вызывающие желтую лихорадку и тропическую лихорадку. Вирусная частица состоит из оболочки произошедшей из мембран хозяина в которую вставлены вирусные гликопротеины Е1 и Е2 окружающие нуклеокапсид и однонитевый геном из примерно 9500 нуклеотидов [3].

Вирус гепатита С на основе филогенетического анализа разделен на 6 основных генотипов. Шесть основных генотипов были названы по номерам как 1,2,3,4,5 и 6.

Факторы риска

Основные факты

Гепатит С передается парентерально (таблица 1). Наиболее частым фактором риска гепатита С является внутривенное потребление наркотиков [1b]. До 1992 года, до введения скрининга для доноров крови и замены тестов на гепатит, переливание крови и продуктов, полученных из плазмы, было ассоциировано со значительным риском передачи гепатита С [4]. Другие потенциальные факторы риска для гепатита С включают: интраназальное потребление кокаина, татуировки, пирсинг, случайный укол иглой [5] и совместное использование вещей домашнего обихода как щипцы для ногтей, бритвы и зубные щетки.

Табл. 1. Потенциальные факторы риска гепатита С

Частые РедкиеВнутривенное использование наркотиков Кокаин в носПереливание крови до 1992 ПирсингСлучайный укол иглой ТатуировкиСексуальная передача Совместное использование предметов домашнего обиходаПарентеральная передача Драки с контактом с кровьюДиализ
Трансплантация до 1992
Гемофилия

Также имеются сообщения о передачи гепатита С при колоноскопии с неадекватной дезинфекцией эндоскопа [6], при драки до крови между двумя членами семьи [7] и во время сердечно-сосудистой операции [8].

Укол иглой

Cлучайный укол иглой у медицинских работников может привести к передачи вируса. Уровень передачи гепатита С в результате укола иглой меньше, чем наблюдается при гепатите В, но больше, чем при ВИЧ. После укола иглой гамаглобулин и иммуноглобулин против гепатита В не играют ни какой роли в профилактике HCV инфекции. К сожалению, только внимательное наблюдение важно для определения разовьется ли заболевание. При возможности надо определить уровень вируса у пациента источника для оценки риска передачи гепатита С. Риск передачи гепатита С от пациента без выявляемых РНК гепатита С минимален. Если, однако, невозможно протестировать пациента или тест позитивный на вирусную РНК, то уколовшийся реципиент должен проходить периодические тесты на HCV и пролечены если действительно окажутся HCV-РНК позитивными.

Сексуальная передача

Данные о сексуальной передачи гепатита С противоречивы и таковая возможно составляет менее 5 % всех случаев [1b]. Факторы риска сексуальной передачи включают множество сексуальных партнеров, секс с проститутками, анальный секс, травматичный секс. Сексуальный акт вовремя менструации и без адекватной смазки влагалища может увеличить риск передачи. Обследование женатых пар указывает на увеличение риска передачи при увеличение продолжительности супружества [9,10]. Является ли рост степени риска результатом сексуаль-ной трансмиссии, потенциальная роль частого совместного использования предметов домашнего обихода (бритвы, зубные щетки и т.д.) и влияние других факторов остается предметом изучения.

Перенатальная передача

Перенатальная передача гепатита С происходит примерно в 3-5 % детей от матерей инфицированных HCV [11]. Перенатальная передача связанна с 2 независимыми факторами риска: высокая концентрация вируса во время родов и наличие HIV позитивной матери. Итальянские исследователи недавно сообщили о меньшем риске перенатальной передачи гепатита С при кесаревом сечении по сравнению с обычными родами [12]. Риск перенатальной трансмиссии гепатита С у HIV позитивных матерей оценивается в 15-35 %. Дети рожденные от матерей инфицированных гепатитом С могут иметь антитела к гепатиту С из-за пассивной передачи этих антител через плаценту. Эти антитела могут присутствовать до их исчезновения в течении года у неинфицированного новорожденного. Следовательно, установка наличия инфекции гепатита с у новорожденных требует выявление HСV-РНК в плазме. Кормление матерями с гепатитом с оказалось безопасным, сообщения о передачи вируса новорожденным таким путем отсутствуют [13].

Другие факторы

Другие группы высокого риска по гепатиту С включают людей получавших концентрированные факторы свертывания крови до 1987 года, люди на гемодиализе, гемофилики и индивидуумы после пересадки целого органа или костного мозга до 1992 года [1b]. Контаминация диализных мембран может помочь в объяснении причины высокого риска инфекции гепатитом С в отделения гемодиализа [14].

Естественное течение гепатита С

Основные факты

Точное естественное течение гепатита С остается неизвестным из-за недостатка данных, невозможности определения момента начала заболевания и различного влияния множественных кофакторов ведущих к прогреси-рованию заболевания. Однако было установлено, что у части пациентов с гепатитом С развивается цирроз и связанные с ним осложнения.

Хронизация - типичный признак гепатита С. Примерно 15-30 % пациентов подвергшихся воздействию HCV спонтанно выздоравливают, тем временем как у 70-85 % развивается хроническая инфекция [15]. Большинство пациентов с хроническим гепатитом С имеют легкую или средней тяжести гистологическую форму болезни [16-20]. Цирроз может развиваться у 15-30 % инфицированных пациентов. Хотя фульминтативные формы при гепатите С редки, их случаи описаны [21]. В нескольких исследованиях были предприняты попытки определить степень гистологической прогрессии заболевания при трансфузионном пути заражения [22-24]. Tong с соавторами обнаружили, что средний интервал между инфицированием и развитием цирроза составил 20,6 лет, а интервал от установки диагноза до развития гепатоцеллюлярной карциномы 28,3 лет.

Инфузия ати-D иммуноглобулина зараженного гепатитом С в 1977-1978 годах в Ирландии позволило провести наблюдение 376 женщин через 17 лет после инфицирования [25]. Большинство женщин инфицированных гепатитом С имели признаки воспаления печени средней степени тяжести при биопсии, у 51 % выявлен фиброз и только у 2 % цирроз. Результат похожего германского исследования 152 женщин инфицированных гепатитом С при введении Rh0 иммуноглобулина продемонстрировало отсутствие признаков цирроза через 15 лет после заражения [26].

В недавнем исследовании опубликованном в Annals of Internal Medicine, Seeff с сотрудниками провел 45 летнее наблюдение течения инфекции гепатита С у молодых, здоровых взрослых [27]. В этом ретроспективном исследовании хранящаяся сыворотка 8568 рекрутов ВВС в Вайоминге собранная в 1948-1955 годах была исследована на гепатит С. HCV обнаружен был обнаружен у 10 пациентов. Основываясь на своих находках авторы исследования сделали вывод о том, что индивидуумы с гепатитом С имеют низкую заболеваемость и смертность от печеночных заболеваний. Однако, из-за небольшой исследуемой группы эти выводы могут быть поставлены под сомнения.

Факторы воздействующие на прогрессирование заболевания

Несколько факторов воздействуют на степень прогресса гепатита С в цирроз [28]. Эти факторы включают использование алкоголя, возраст на момент инфицирования, пол, коинфекция гепатитом В или ВИЧ (Табл. 2) [29].

Табл. 2. Факторы воздействующие на прогресс заболевания

Отрицательный эффект Нет эффектаПотребление алкоголя Уровень аминотрансфераз сывороткиЗаболевание старше 40 лет Количество вирусаМужской пол ГенотипКоинфекция HBV Путь передачиКоинфекция ВИЧ

Алкоголь. Потребление алкоголя и хронический гепатит С оказывают синергичесий эффект в ускорении прогрессирования болезней печени [30, 31]. Увеличение риска развития цирроза и декомпенсации печеночных заболеваний связанна с употреблением алкоголя больше 40 грамм в сутки [28]. Другие эффекты сопутствующего употребления алкоголя при гепатите это увеличение уровня трансаминаз, большая концентрация вируса в крови [30] и увеличение числа квазиштаммов гепатита С [32]. Эти эффекты значительно снижаются при снижении ежедневной дозы алкоголя [31]. Механизм путем которого алкоголь вызывает ускорение заболевания неизвестен. Усиление цитокиновых сигналов возможно играет роль в этом процессе путем стимуляции сателитных клеток и усиления фиброза. Употребление алкоголя так же увеличивает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Пол и возраст. Заражение гепатитом С в возрасте после 40 лет ассоциируется с более быстрым прогрессированием заболевания. Причины этого точно неизвестны, но могут быть связанны со старением иммунной системы. Мужской пол так же связан более быстрым прогрессированием заболевания [28].

Коинфекция. Коинфекция гепатита С и ВИЧ ведет к быстрому прогрессированию болезни печени [29]. Прогресс до цирроза или печеночной недостаточности может произойти в течении 10-15 лет после инфицирования HCV, и это прогрессирование происходит примерно в два раза быстрее чем просто при гепатите С [29]. Гепатит С и связанные с ним заболевания сейчас являются ведущими причинами смерти не ассоциированными со СПИДом у ВИЧ инфицированных [34].

Роль других факторов. Многие факторы, рассматриваемые вначале как важные для предсказания прогрессирования заболевания, в действительности не играют такой роли. Эти факторы включают путь передачи, уровень трансаминаз сыворотки, количество вируса гепатита С и генотип гепатита С. Однако, авторы одного сообщения сделали вывод, что заражение путем трансфузии ассоциировалось с более быстрой прогрессией по сравнению с другими путями заражения [35].

Клинические проявления

У большинства пациентов с гепатитом С симптоматика отсутствует. Но, когда симптомы есть, наиболее частыми жалобами является слабость, боль в животе, плохой аппетит, потеря веса и зуд. Диагноз гепатита С выставляется после проведения необходимых тестов. Врач общей практики обычно выполняет эти тесты при выявлении факторов риска и ненормальных цифр печеночных проб. Банки крови и страховые компании в обычном порядке проводят тестирование на гепатит С доноров и людей заключающих страховой договор. Тест на гепатит С, в отличии теста на ВИЧ не требует получения согласия пациента.

Гепатит С может вести к широкому спектру заболеваний печени. У пациентов может развиваться легкая степень заболевания, о чем свидетельствует легкое воспаление и/или фиброз. У других может развиваться прогрессирующее воспаление или фиброз, что может приводить к значительному фиброзу или циррозу.

Внепеченочные проявления

В дополнение к заболеваниям печени, гепатит С ассоциируется с несколькими внепеченочными эффектами включающими гематологические, почечные, дерматологические, эндокринные и аутоимунные растройства. (Табл. 3) [36-39].

Табл. 3. Внепеченочные проявления гепатита С

• Эсенциальная смешанная криоглобулинемия
• Лимфома
• Гломерулонефрит
• Поздняя кожная порфирия
• Сахарный диабет
• Изъязвление роговицы
• Аутоиммунная пневмония
• Увеит
• Сиалоденит
• Периферическая нейропатия

Гематологические расстройства

Эсенциальная смешанная криоглобулинэмия. Эсенциальная смешанная криоглобулинемия (ЭСК) это сoстояние, которое приводит к депонированию циркулирующих иммунных комплексов в кровеносных сосудах среднего и малого размера. Пациенты с ЭСК обычно жалуются на сыпи, артральгию и слабость. Обзор литературы показывает, что гепатит С может быть найден у 95 % пациентов с ЭСК [40-43]. Несколько исследователей предположили, что между гепатитом С и ЭСК имеется причинно следственная связь. Анти-HCV антитела могут быть выявлены в стенках сосудов биоптатов кожи взятых у пациентов с ЭСК и хроническим васкулитом. Показано, что терапия интерфероном снижает криокрит и приводит к уменьшению симптомов сыпи и боли в суставах. Однако, ответ кратковременен т.к. симптомы почти обязательно возникают снова после пркращения лечения [44-48].

Лимфома. Несколько сообщений указывают на увеличение частоты В-клеточной лимфомы у пациентов с гепатитом С [50,51]. Rasul и коллеги изучили 16 пациентов с хроническим гепатитом С и криоглобулинемией на наличие лимфомы [49]. Результат биопсии костного мозга соответствовал неходжкиновской лимфоме у 2 пациентов и был подозрительный на лимфому у 7. Эти находки требуют дальнейшей оценки в более крупных исследованиях, но развитие лимфоаденопатии или необъяснимой хронической анемии у пациентов с гепатитом С должны настораживать в отношении лимфомы как причины данных изменений.

Почечные расстройства

Гломерулонефрит имеет связь с гепатитом С [50,51]. У таких пациентов наблюдается протеинурия, которая может быть значительной и в нефротических пределах. Большинство случаев гломерулонефрита связанно с криоглобулинемией. Наиболее часто наблюдаемая гистологическая форма поражения - мембранопролиферативный гломерулонефрит. Лечение интерфероном может уменьшить протеинурию, но стойкий ответ редка достигается у таких пациентов [52,53]. Рибавирин должен избегаться у пациентов со значительным ухудшением функций почек. У некоторых пациентов положительный результат может дать плазмоферез, хотя облегчение имеет тенденцию быть кратковременным [54].

Кожные расстройства

Несколько видов поражений кожи было описано в связи с гепатитом С. Они включают позднюю кожную порфирию, красный плоский лишай и кожный некротизирующий васкулит [36].

Поздняя кожная порфирия. Поздняя кожная порфирия является наиболее частой формой порфирии. Поздняя кожная порфирия при гепатите С развивается в особенности у пациентов употребляющих значительное количество алкоголя [38,55,56]. Гепатит С может наблюдаться у 58-71 % всех больных с поздней кожной порфирией. Дерматологические поражения имеют тенденцию возникать в более раннем возрасте у пациентов с гепатитом С чем без гепатита С. Несмотря на эту связь клинические изменения наблюдаемые при поздней кожной порфирии не являются прямым последствием вирусной инфекции.

Красный плоский лишай. Это состояние ассоциировано с гепатитом С, хотя продемонстрировано, что гепатит С не является причинным фактором [36].

Некротизирующий кожный васкулит. Это состояние так же ассоциировано с гепатитом С, хотя продемонстрировано, что гепатит С не является причинным фактором [36].

Эндокринные расстройства

Гепатит С так же связывают с сахарным диабетом и ростом встречаемости анти-тириойдных антител.

Сахарный диабет. Связь между гепатитом С и сахарным диабетом недавно была продемонстрирована [57-59]. Mason и коллеги ретроспективно оценили 1117 пациентов с гепатитом хроническим С и обнаружили, что инфекция является независимым фактором риска диабета [57]. В дополнение к этому Mehta обнаружил, что среди индивидуумов старше 40 лет лица с гепатитом С имеют в 2 раза больше шансов развития 2-го типа сахарного диабета, чем лица без инфекции [58]. Количество случаев 1-го типа сахарного диабета не увеличивается. Взаимосвязь между двумя этими заболеваниями должна быть далее изучена с целью улучшения методов лечения.

Другие внепеченочные проявления

В конце концов, гепатит С так же связан с развитием нескольких других внепеченочных проявлений включая сиалоденит (воспаление слюнной железы), увеит, изъязвление роговицы, узловой полиартрит, переферическая нейропатия и развитие аутоиммунной пневмонии [37,38].

Диагностические тесты

Тестирования на антитела к гепатиту С

Существуют два основных вида тестов доступных для обнаружения антител к гепатиту С (анти-HCV Ab): имуноферметный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) [60,61]. Эти тесты на антитела являются полезными методами скрининга, но имеют некоторые ограничения.

Оба теста дают положительные результаты при текущем (активном) и разрешившемся заболевании. Тест на антитела может не становиться позитивным в течение 3-6 месяцев после заражения приводя к отсрочке постановки диагноза острого заболевания. Пациенты с иммуносупресией - как таковые с почечной недостаточностью, ВИЧ или после пересадки органов могут иметь отрицательный тест на гепатит С, хотя и иметь его. Ложноположительный тест может иметь место у доноров крови низкого степени риска.

ИФА. Три поколения ИФА теста на антитела было разработано с 1989 года. ИФА тест на антитела является основным скрининговым тестом на гепатит С. ИФА первого поколения, который включал с100-3 эпитом (эпитоп - антигенная детерминанта) из неструктурного NS4 отдела использовался до 1992 года, когда он был заменен ИФА второго поколения (ИФА-2). ИФА-2 содержит антиген гепатита С из вирусного ядра и из неструктурных зон NS3 и NS4 [62]. ИФА третьего поколения, содержащий реконфигурированные ядерные NS3 антигены и недавно включенный антиген из зоны NS5, был недавно одобрен United States Food and Drug Administration (FDA) для скрининга продуктов крови и в настоящее время используется некоторыми учреждениями для диагностических целей. ИФА-3, с чувствительностью 97 %, имеет незначительно большую чувствительность чем наблюдается при использовании ИФА-2 (95 %) [62, 63]. В США чаще используется ИФА-2 тест. ИФА тестирование дает несколько явных преимуществ в условиях диагностического процесса т.к. их легко выполнить, они относительно недороги и имеют высокую чувствительность. ИФА тест на антитела требует проведения подтверждающего теста для выставления диагноза гепатита С. Ложноположительный ИФА тест может иметь место у пациентов низкой группы риска с аутоиммунными заболеваниями. Этим пациентам надо проводить иммуноблотинг для дифференцирования ложно положительного от истинно положительного ре-зультата теста.

ИБ. Эти тесты являются дополнительными методами оценки к ИФА тестам. Оба класса тестов к антителам содержат одинаковые HCV антигены. ИБ находится сейчас на 3-м поколении своего развития. ИБ-2 содержит те же рекомбинантные антигены, что и ИФА-2. Результаты ИБ-2 тестирования могут быть интерпретированы как позитивные если 2 или более антигенов позитивны, как неопределенные если 1 антиген является позитивным и наконец как негативные если все антигены негативны. ИБ тестирование не более чувствительное, чем ИФА, но ИБ-2 может использоваться для различения ложноположительных и истинных ИФА тестов. Третье поколение ИБ тестов (ИБ-3) недавно пролицензированно в США. Этот тест включает NS5 антиген и стандартные антигены используемые в ИБ-2. Этот тест третьего поколения дает меньшее количество неопределенных результатов и более специфичен чем ИБ-2 [60,63].

Молекулярные тесты

Обнаружение вирусных частиц гепатита С в крови подтверждает диагноз гепатита С. Два основных метода применяется для определения вирусной РНК это target amplification и signal amplification. Вирусная нагрузка может быть измерена как количественно и качественно. Качественное тестирование наиболее специфично и, следовательно, наиболее точное при использовании для начальной диагностики. Оба количественное и качественное тестирование на вирусную нагрузку играют роль в обследовании и лечении пациентов с гепатитом С. Качественные тесты важны для подтверждения позитивного анти-HCV теста и для оценки стойкого ответа на терапию. Количественное тестирование полезно для определения диагноза, предсказания ответа на терапию и мониторирование ответа во время проведения терапии. Много различных марок количественных тестов доступно в настоящее время и до недавнего времени их результаты не могли быть сравнены из-за недостатка стандартизации. В 2000 году результаты всех количественных тестов стандартизированы в интернациональных единицах на миллилитр. Тест на количество вируса полезен для обследования пациентов с подозрением на острый гепатит С т.к. тест должен быть позитивным в приделах 1-2 недель после заражения. Результаты этого теста, однако, не коррелируются с тяжестью заболевания или степенью его прогрессирования. Иммунологический тест на ядерный антиген гепатита С в настоящее время проходит тестирование и может достигать клинической чувствительности теста на HCV-РНК [65].

Генотип

Генетический анализ HCV обнаружил наличие нескольких вирусных цепей названных генотипами. Различные генотипы различаются по генетической композиции на 35 %. Шесть основных генотипов были идентифицированы и они могут быть разбиты далее на более чем 100 подтипов [66,67]. Генотипы распределены по всему миру. Однако, 1a и 1b генотипы наиболее часто встречаются в США, составляя более 75 % [68]. Генотип 1b является преобладающим вирусным видом обнаруживаемым в Японии. Генотип 3, который редок в США, исключая молодых внутривенных наркоманов, однако, значительно преобладает на Индийском субконтиненте. Генотип 4 составляет большинство HCV инфекции в Европе и так же наблюдается в некоторых районах Африки. Генотип 5 характерен для Южной Африки и составляет более 50 % всех случаев гепатита С наблюдаемых в регионе. Наконец, генотип 6 в основном находят в Южной Азии [67].

Генотип гепатита С не воздействует на степень прогрессии заболевания. Генотип, однако, предсказывает ответ на терапию [69-71]. Пациенты с генотипом 2 и 3 более вероятно ответят на терапию и, основываясь на опубликованных данных, могут быть пролечены комбинацией рибавирина и интерферона за 6 месячный курс [70]. В отличии от них пациенты инфицированные HCV генотипа 1 и 4 менее вероятно ответят на терапию и должны быть пролечены комбинацией рибавирина и интерферона в течении 1-го года. Генотип должен быть определен у всех пациентов с гепатитом С у которых планируется лечение. Получение результатов позволяет применить финансово эффективный подход к лечению [72].

Биопсия печени

Определение степени и стадии заболевания печени у пациентов с гепатитом С необычайно важно для определения направления терапии. К сожалению, уровень печеночных аминотрансфераз, вирусная нагрузка HCV, и генотип гепатита С являются плохими предсказателями гистологических изменений. Следовательно, несмотря на цену и дискомфорт связанный с биопсией печени, ее проведение рекомендуется при первичном обследовании всех пациентов с гепатитом С, кроме случаев с явными противопоказаниями. Информация полученная на биопсии помогает исключить другие причины заболевания печени и измерить степень его прогрессии и дает лечащему врачу дополнительные сведенья для решения вопроса о коррекции или прекращении терапии если пациент испытывает выраженные побочные эффекты [20].

Лечение

Основная цель терапии у пациента с гепатитом С - добиться стойкого вирологического ответа, который опре-деляется как отсутствие определяемой HCV РНК в течении 6 месяцев после прекращения антивирусной тера-пии. Пациенты со стойким ненормальным уровнем печеночных ферментов, определяемой HCV РНК, и не-нормальными результатами биопсии печени являются кандидатами для антивирусного лечения.

Табл. 4. Цели терапии

Основные ВторичныеЭррадикация вируса Замедления прогрессирования заболевания
Улучшение гистологической картины
Предупреждение развития печеночно-клеточной карциномы
Улучшение качества жизни после терапии

Три безопасных режима лицензировано в США для лечения хронического гепатита С. Эти режимы включают три одобренных интерферона -- IFN-alfa-2a, IFN-alfa-2b, IFN-alfa con (consensus)-1 - и комбинацию IFN-alfa-2b плюс рибавирин.

Первичные пациенты

Монотерапия интерфероном была первым режимом антивирусного лечения, одобренным для хронического гепатита С. Степень стойкого ответа на монотерапию интерфероном (И) был схож у всех одобренных интерферонов. Степень стойкого ответа на IFN-alfa-2b назначенным в дозе 3 миллиона единиц 3 раза в неделю на 6 или 12 месяцев был 8 % и 12 % соответственно [73]. Степень стойкого ответа при назначении IFN-alfa con-1 в дозе 9 мкг 3 раза в неделю в течении 6 месяцев был 12,1 % [74]. Более высокие дозы монотерапии интерфероном ассоциировались с более высоким уровнем ответа к моменту прекращения терапии, но без всякого улучшения степени стойкого ответа. Проведенные исследования монотерапии интерфероном не продемонстрировали увеличение эффективности при использовании режимов назначения отличных от стандартного назначения 3 раза в неделю. Следовательно, монотерапия в настоящее время рекомендуется только для пациентов не переносящих комбинированное лечение интерфероном и рибавирином.

Во время проведения монотерапии интерфероном пациентом должны проводиться определение уровня аланинаминотрансферазы и уровень HCV РНК. Терапия должна быть прекращена пациентам, у которых через 12 недель лечения неопределяемый уровень вируса в крови не был достигнут.

Несколько факторов связанны с положительным ответам на монотерапию интерфероном. Наиболее важные из этих факторов включают незначительная выраженность цирроза при биопсии печени, присутствие HCV генотипа 2 или 3, низкий уровень HCV РНК до лечения [73-74].

Интерферон вызывает несколько побочных эффектов. Наиболее частым являются гриппоподобные состояния которые имеют место в первые 4 недели терапии и которые обычно проходят самомтоятельно. После первого месяца лечения поздние побочные эффекты как слабость, головная боль и нейропсихические изменения могут иметь место. Депрессия так же является обычным побочным эффектом интерферона и пациенты с депрессией в анамнезе должны находиться под тщательным наблюдением. Другие, менее частые, побочные эффекты могут включать гипотириодизм, гипертириодизм, артральгии, сыпь, обратимую алопецию. Нейтропения и в особенности тромбоцитопения может иметь место у пациентов на терапии интерфероном и может быть коррегированна уменьшением дозы.

Комбинированная терапия: первичные пациенты. Были проведены два больших рандомизированных исследования сравнивающие комбинацию IFN-alfa-2b плюс рибавирин и монотерапию IFN-alfa-2b в течение 24 или 48 у ранее не леченых пациентов [60,70]. Индивидумы, получавшие комбинированное лечение имели стойки вирологический ответ после 24 и 48 недель терапии 33 % и 41 % соответственно. Этот результат в положительную сторону отличался от 6 % и 16 % стойкого ответа достигнутого 24 и 48 недельной монотерапией интерфероном.

Внимательный анализ этих исследований обнаружил важность генотипа как в предсказании ответа на терапию, так и в определении ее длительности. Пациенты с 1-м генотипом пролеченные комбинированной терапией 24 и 48 недель имели уровень стойкого ответа в 17 % и 29 % соответственно. Пациенты со 2 и 3 генотипом имели стабильный ответ на 24 и 48 недельной терапии в 66 % и 65 % соответственно. Основываясь на этих данных кажется обоснованным лечить пациентов с генотипом 2 и 3 в течении 24 недель. Присутствие мостикового фиброза или цирроза уменьшает уровень ответа у пациентов пролеченных комбинированной терапией в течении 6 месяцев, но не 12 месяцев. Пациенты с 1-м генотипом и высокой вирусной нагрузкой наименее вероятно ответят на комбинированную терапию.

Стабильный ответ на 24 недельную терапию комбинацией интерферона и рибавирина по сравнению с монотерапией интерфероном был оценен у 112 пациентов с 4-м генотипом гепатита С без цирроза. Стабильный ответ в группе комбинированного лечения был 42 % по сравнению с только 8 % в группе монотерапии.

Хотя антитела к гепатиту С выявляются в США у черных в 2-3 раза чаще чем у белых [1b], эта группа недостаточно представлена во многих крупных исследованиях посвященных лечению гепатита С [76]. В этих исследованиях сообщается, что черные имеют более низкий уровень ответа чем белые на монотерапию интерфероном. Из 1744 пациентов охваченных двумя большими мультицентровыми исследованиями оценивающими лечение интерферон плюс рибавирин у ранее не леченных людей с гепатитом С, 53 человека было классифицировано как черные [69,70]. Среди этих 53 пациентов 98 % имело 1-й генотип. Уровень стойкого ответа у этих пациентов после 24 и 48 недельной комбинированной терапии был 20 % и 23 % соответственно [77]. Ни один из черных пациентов на монотерапии интерфероном не имел стойкого ответа.

Пять независимых факторов было идентифицировано как прогнозирующие постоянный ответ у пациентов на комбенированой терапии. Эти факторы: генотип 2 и 3, вирусная нагрузка [78]. Раннее исчезновение HCV РНК во время лечения так же может прогнозировать стойкий ответ [79] .

Частые побочные эффекты рибавирина включают анемию, депрессию, слабость, раздражительность, сыпь, кашель, одышку и бессонницу. Анемия является результатом дозозависимого гемолиза красных кровяных клеток и имеет место практически у 100 % пациентов у которых гемоглобин часто падает на 2-3 g по сравнению с начальным уровнем. Следовательно, рибавирин должен использоваться с осторожностью у пациентов с предшествующей анемией, диабетом или заболеванием коронарных артерий. Так же важно знать, что рибавирин обладает тетратогенным эффектом и следовательно пациенты и их сексуальные партнеры должны быть внимательно проконсультированы перед началом терапии.

Лечение пациентов с рецидивом

Рецидив определяют как повторное появление сывороточной HCV РНК у пациентов с ранее неопределяемым ее уровнем, достигнутым при окончании антивирусной терапии. Рецидив более часто встречается после монотерапии интерфероном, чем после комбинированной терапии интерфероном и рибавирином.

В то время как повторный курс той же терапии у пациентов с рецидивом после монотерапии неэффективен [80], лечение большими дозами может улучшить уровень стойкого ответа [81]. Большое мультицентровое исследование, оценивающее использование высоких доз IFN-alfa con-1 у пациентов с рецидивом после 24 недельной терапии стандартными дозами IFN-alfa-2b или IFN-alfa con-1 было проведено [1b]. Пациенты были рандомизированны на 15 мкг IFN-alfa con-1 в течение 24 или 48 недель. Уровень стойкого ответа составил 28 % при 24 не-дельном и 58 % при 48 недельном лечении. Повторное лечение высокими дозами не ассоциировалось с более выраженными побочными эффектами по сравнению с терапии стандартными дозами интерферона. Факторами, прогнозирующими стойкий ответ в этом исследовании, являлись изначально низкая вирусная нагрузка, генотип 2 и 3 и отсутствие цирроза.

Второе крупное исследование [82] оценивало использование комбинированной терапии интерфероном и рибавирином у пациентов с рецидивом после монотерапии. Пациенты были пролечены в течении 6 месяцев стандартной дозой IFN-alfa-2b с или без рибавирина. Стойкий ответ наблюдался у 49 % пациентов получавших комбинированную терапию и только 8 % пациентов на монотерапии. Любой генотип, кроме 1-го и низкий уровень HCV-РНК до лечения являлись позитивными прогнозирующими факторами получения стойкого ответа в этом исследовании. У 12 % пациентов получавших рибавирин потребовалось снижение дозы или перерыва в лечении в результате развития анемии в то время как только 3 % пациентов на монотерапии интерфероном потребовали снижение дозы.

Как было указанно ранее, у пациентов с рецидивом после монотерапии интерфероном может быть проведено эффективное повторное лечение либо высокими дозами монотерапии интерфероном либо комбинацией интерферона и рибавирина. Но растущей проблемой, с которой сталкиваются в настоящее время врачи это как подходить к пациентам с рецидивом после комбинированной терапии. В настоящее время нет крупных опубликованных исследований, помогающих ответить на этот вопрос. Несколько исследований изучающих прикрепленный интерферон alfa-2a (peginterferon) или прикрепленный интерферон alfa-2b у пациентов с рецидивом после комбинированной терапии интерфероном и рибавирином сейчас в процессе проведения.

Лечение пациентов без ответа

Отсутствие ответа на антивирусную терапию определяется как персистенция определяемого уровня HCV РНК во время терапии и определяемая сывороточная HCV РНК в конце курса терапии. Уровень стойкого ответа к любой форме повторной антивирусной терапии у "не отвечающих" пациентов разочаровывает.

Повторное лечение "не отвечающих" на монотерапию интерфероном было оценено в нескольких небольших исследованиях. В исследовании IFN-alfa con-1 у пациентов "не отвечающих" на монотерапию интерфероном уровень стойкого ответа составил 13 % после 48 недельной терапии [81]. Использование комбинации интерферона и рибавирина у пациентов "не отвечающих" на монотерапию интерфероном дало уровень стойкого ответа от 0 % до 15 % [83-85]. Интересно исследование сообщающее о 42 % стойкого ответа на внутривенной терапии рекомбинантынм IFN-beta у пациентов с предшествующим отсутствием ответа на терапию интерфероном [86].

Примерно 60 % всех пациентов пролеченных комбинацией интерферона и рибавирина - "не отвечающие". Подход к этой группе пациентов является настоящей проблемой для клиницистов. Хотя кажется вполне вероятным, что применение более высоких доз интерферона плюс рибавирин или расчет дозы рибавирина на массу тела должны улучшить ответ на лечение у таких пациентов [87], существует очень мало, если есть вообще существуют, опубликованных данных оправдывающих такой подход. Прикрепленные интерфероны (peginterferons) могут оказаться полезными в комбинации с интерфероном и рибавирином и клинические испытания такого подхода в настоящее время проводятся.

"Не отвечающие" на антивирусную терапию могут получить определенную пользу от повторного лечения направленного на предупреждения гистологической прогрессии. Пациенты с мостиковым фиброзом или циррозом являются группой высокого риска развития осложнений цирроза. В дополнении к своему антивирусному эффекту интерферон, как было продемонстрировано, имеет антипролиферативную и антифибротическую активность опосредованную через его подавление трансформирующего фактора роста b [88,89]. Недавние исследования показали, улучшение гистологической картины у "не отвечающих" на антивирусную терапию пациентов [90-91]. Несколько исследование так же показало значительное снижение относительного риска развития печеночно-клеточной карциномы у пациентов "не отвечающих" на монотерапию интерфероном [92-94].

Эти исследования выдвинули проблему поддерживающей терапии интерфероном с целью предупреждения прогрессирования фиброза на первый план. Shiffman и коллеги сообщили [95], что 2-х летний курс монотерапии интерфероном назначенный "не отвечающим" пациентом стабилизировал фиброз и уменьшил воспаление, по данным серии биопсий. Для изучения этой идеи в настоящее время начато исследования "Гепатит С - Длительное антивирусное лечение против цирроза" для оценки эффекта длительного применения peginterferon-alfa-2a у пациентов с выраженным фиброзом и циррозом с отсутствием ответа на комбинированную терапию прикрепленным интерфероном и рибавирином, спонсорируемое Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health).

Лечение пациентов после пересадки печени

Гепатит С лидирует среди показаний к пересадки печени в США. У пациентов подвергшихся пересадки печени по поводу гепатита С повторное появление HCV РНК после пересадки происходит практически всегда [96].

Естественное течение гепатита С после пересадки кажется быстрым с развитием цирроза в течении 5 лет после трансплантации у 20 % реципиентов [97]. Исследования монотерапии интерфероном в этих условиях сообщили о 25 % биохимического ответа, но вирологический ответ редок [98]. Одно исследование сообщало о 24 % стойкого ответа после 6 месячной терапии комбинацией рибавирина и интерферона [99]. После исчезновения HCV РНК на комбинированной терапии, монотерапия рибавирином использовалась как поддерживающая [100]. Хотя комбинированная терапия не была связанна с реакцией отторжения, значительная анемия в результате гемолиза встречалась часто. Более крупные исследования необходимы для лучшего подхода к проблеме гепатита С после трансплантации.

Роль прикрепленного интерферона

Обоснование

Прикрепленные интерфероны (рegylated IFNs) находятся в процессе исследования и в настоящее время не одобрены для лечения гепатита С в США. Идея переведшая к созданию прикрепленных интерферонов заключается в создании молекулы которая сможет поддерживать длительную терапевтическую концентрацию путем оптимизации, как абсорбции, так и распределения с одновременным снижением степени клиренса и уменьшением протеолиза. Это достигнуто путем прикрепления молекулы полиэтиленгликоля (PEG) к стандартному интерферону посредством ковалентной связи. Эта PEG молекула является нетоксичным полимером, которая свободно экскретируется с мочой и может быть линейная или ветвистая. PEG молекулы больших размеров приводят к большему снижению почечного клиренса и обеспечивают большую абсорбцию при подкожном введении. Прикрепленный интерферон преимущественно метаболизируется в печени [101] и почечные расстройства не влияют на его экскрецию [102].

Клинические испытания

Два вида прикрепленных интерферонов в настоящее время находятся в процессе исследования в США: линейный12-kD peginterferon-alfa-2b (PegIntron) и с ветвистой цепью 40-kD peginterferon-alfa-2a (Pegasys).

Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование было представлено на встречи Европейской Ассоциации Исследования Печени которое сравнивало 3 режима назначения peginterferon-alfa-2b (0.5, 1.0, and 1.5 мкг/кг в неделю) со стандартным IFN-alfa-2b 3 миллиона единиц три раза в неделю у ранее не леченых пациентов с гепатитом С. Уровень стойкого ответа для пациентов получавших 0.5, 1.0, и 1.5 мкг/кг прикрепленного интерферона был 18 %, 25 %, и 23 % соответственно по сравнению с 12 % стойкого ответа у пациентов получавших обычный интерферон. Общий ответ пациентов с 1-м генотипом составил 14 % в группах получавших как 1.0, так и 1.5 мкг/кг [103].

Zeuzem и коллеги [104] сообщили о результатах исследования сравнивающих peginterferon-alfa-2a раз в неделю в дозе 180 мкг со стандартной дозой interferon-alfa-2a 3 раза в неделю в течении 48 недель у ранее не леченных пациентов с гепатитом С. На 72 недели у всех пациентов была оценена степень стойкого ответа. Исследователи получили 39 % стойкого ответа в группе прикрепленного интерферона по сравнению с 19 % ответа в группе получавшей стандартный интерферон. Уровень стойкого ответа у пациентов, инфицированных HCV 1-го генотипа и получавших peginterferon-alfa-2a, составил 28 %. Частота и тяжесть побочных эффектов было схожим в обеих терапевтических группах. Следующие имеющиеся до начала лечения факторы были позитивно связанны со степенью стойкого ответа (в порядке значимости): генотип, кроме 1-го, индекс аланин аминотрансферазы >3, уровень HCV РНК В крупнейшем выполненном к настоящему времени исследовании пациентов с гепатитом С и циррозом получавшим терапию интерфероном, Heathcote и коллеги [105] сообщили об использовании pegylated IFN-alfa-2a в лечении пациентов с мостиковым фиброзом или циррозом. Пациенты были рандомизированны на IFN-alfa-2a 3 миллиона единиц 3 три раза в неделю, 90 мкг peginterferon-alfa-2a в неделю, или 180 мкг peginterferon-alfa-2a в неделю в течении 48 недель с последующим 24 недельным наблюдением. Уровень стойкого ответа (ответ на 72 неделе) наблюдался в 8 %, 15 % и 30 % пациентов получавших стандартный IFN-alfa-2a, 90 мкг peginterferon-alfa-2a, и 180 мкг peginterferon-alfa-2a соответственно. Различие между степенью ответа между стандартным интерфероном и 180 мкг прикрепленного интерферона было статистически значимым. Уровень стойкого ответа пациентов инфицированных вирусом 1-го генотипа и любого другого генотипа пролеченных более высокой (из этих 2х) дозой интерферона составили 13 % и 51 % соответственно.

Предшествующие небольшое исследование выполненное Glue с сотрудниками [106] показало, что peginterferon-alfa-2b и рибавирин безопасны при комбинированном применении. Результаты большего исследования использования комбинации peginterferon-alfa-2b и рибавирина у ранее не леченных пациентов с гепатитом С было представлено в октябре 2000 года на заседании Американской Ассоциации Изучения Болезней Печени (AASLD) в Далласе, Техас. Результаты показали, что общий уровень стойкого ответа на peginterferon-alfa-2b в дозе 1.5 мкг/кг в неделю и рибавирине 1000-1200 мг/день, был 54 %. Уровень ответа у пациентов с вирусом 1-го генотипа и любого другого был 42 % и 82 % соответственно [87].

FDA одобрило монотерапию IFN-alfa 2b в Январе 2001. Использование комбинации прикрепленного интер-ферона с рибавирином еще находится в процессе исследования с несколькими крупными исследованиями проходящими в настоящее время, цель которых оценить эффективность этого нового режима.

Экономическая эффективность

Скрининг

Массовый скрининг на гепатит С с помощью теста на антитела к гепатиту С не кажется экономически эффективной стратегией. Однако в абстракте представленном на конференции AASLD в октябре, сообщалось, что определение уровня аланин аминотрансферазы для скрининга гепатита С является экономически эффективным у индивидуумов между 15 и 58 годами (т.е. в широкого возрастной группе). Повышение экономической эффективности может быть достигнуто путем выявления факторов риска гепатита С перед проведением скрининга [107].

Лечение

Несколько моделей было разработано с целью оценки экономической эффективности монотерапии интерфероном и комбинированной терапии интерфероном и рибавирином у пациентов с гепатитом С [72, 108, 109]. Bennett с соавторами сообщал [108], что при использовании 5 % скидки, экономическая эффективность 6 месячной монотерапии интерфероном у ранее не леченных пациентов с незначительными гистологическими изменениями была в пределах таковой для других признанных медицинских вмешательств. Kim и коллеги [109] используя 3 % скидку оценил минимальное взаимоотношение 6 месячной монотерапии интерфероном в $4000 на приобретенный год улучшенного качества жизни и в $5000 на приобретенный год улучшенного качества жизни при 12 месячной монотерапии интерфероном. Обе эти цифры лежат в приемлемых пределах для нашего общества и следовательно терапия рассматривается как финансово эффективная. Это исследование так же обнаружило, что монотерапия интерфероном экономически не эффективна у людей старше 60 лет.

Комбинированная терапия интерфероном и рибавирином значительно более дорогая чем монотерапия интерфероном. Wong и коллеги [72] оценили экономическую эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией для лечения продолжительностью 24 и 48 недель. Оба 24 и 48 недельные курсы интерферон плюс рибавирин терапии были более экономически эффективными, чем 48 недельная монотерапия интерфе-роном. Комбинированная терапия в течении 24 недель была более экономически эффективной у пациентов с вирусом генотипа 2 или 3. При всех других оцениваемых параметрах, включая вирусную нагрузку и гистологические изменения комбинированная 48 недельная терапия была более экономически эффективна, чем 24 недельный режим.

Появление прикрепленного интерферона подняло вопрос о его экономической эффективности. Этот аспект трудно проанализировать в настоящее время т.к. прикрепленный интерферон только недавно был одобрен для использования в США и следовательно цены на него неизвестны. В любом случае, принимая во внимание, что прикрепленный интерферон значительно улучшает уровень стойкого ответа, экономическая эффективность может быть оценена в отсутствии установленной цены. Основываясь на этом Wong оценил, что если peginterferon-alfa-2b увеличивает уровень стойкого ответа 10 %- 30 % и увеличивает относительную стоимость на 10 %- 30 %, 48 недельный курс должен продлевать жизнь и быть экономически эффективным [110].

Биопсия печени

Одной из дилемм встающих перед клиницистами является лечить ли пациентов с гепатитом С и незначительными изменениями при биопсии печени. Wong и коллеги [111] оценили этот сценарий с точки зрения экономической эффективности. На математической модели они сравнили цену терапии комбинацией интерферона и рибавирина сразу после установки диагноза с наблюдением у пациентов с гистологически невыраженным заболеванием. Хотя эта модель показала, что периодически выполняемая биопсия поможет избежать назначение терапии у многих пациентов, срочное лечение этих пациентов было найдено экономически эффективным из-за эррадикации вируса и следовательно потенциального предупреждения дальнейшего развития болезни.

Качество жизни

Воздействие гепатита С на качество жизни начинает становиться важным параметром обследования инфицированных пациентов. Врачи думают, что пациенты с гепатитом С в основном не имеют симптомов и, что заболевание редко влияет на жизнь пациентов. Однако, исследования включающие большую группу пациентов показывают, что гепатит С в действительности отрицательно воздействует на качество жизни [112-114].

До недавнего времени, способы определения качества жизни не были одобрены для использования пациентам с хроническим гепатитом С. Несколько способов - как вопросник по качеству жизни с гепатитом (HQLQ) и короткая форма 36 (SF-36) - в настоящее время одобрены для использования в этих условиях. SF-36 является простым вопросником, включающим 36 вопросов и оценивающим 8 сфер общего благополучия. Чем выше количество баллов по SF-36, тем лучше качество жизни.

Foster и коллеги [113] оценили качество жизни у пациентов без цирроза до начала лечения. Во всех восьми сферах SF-36, пациенты с гепатитом С имели значительно более низкое качество жизни, чем в контрольной группе. В подгруппе пациентов с гепатитом С кто в прошлом использовал внутривенные наркотики снижение качества жизни было наиболее значительным. Степень воспаления при биопсии печени не была связанна со степенью ухудшения качества жизни.

Bonkovsky с сотрудниками [114] в исследовании 642 пациентов подтвердил, что индивидуумы с гепатитом С имеют более низкое качество жизни, чем контрольная группа. В дополнение к этому, было обнаружено, что пациенты со стойким ответом на монотерапию интерфероном испытывают значительное улучшение качества жизни. Ware и коллеги [115] использовали HQLQ для оценки качества жизни у пациентов с рецидивом после монотерапии интерфероном получавших лечение комбинацией интерферона и рибавирина. Стойкий вирологический ответ ассоциировался с улучшением жизненных и социальных функций и уменьшением беспокойства о своем здоровье.

Антивирусная терапия связанна с ухудшением качества жизни во время ее проведения [116]. Это ухудшение проходит после прекращения терапии [115]. Схожая тенденция, как было продемонстрировано, наблюдается и при использовании новых агентов как peginterferon-alfa-2a [117].

Пациенты с гепатитом С имеют более низкое качество жизни, чем общая популяция и оценка качества жизни, таким образом, занимает важнейшее место в лечении пациентов с гепатитом С. Нарушения качества жизни не полностью относятся к тяжести гистологических изменений. Новая терапия, как прикрепленные интерфероны, может помочь улучшить качество жизни как во время так и после терапии.

Альтернативная медицина

Уровень использования больными с гепатитом С, неудовлетворенных обычными лекарственными средствами, дополнительных медикаментов оценивается в 60 % [118]. Различные виды средств и подходов используются в этих условиях включая молочный чертополох (milk thistle), витаминотерапию, китайскую травотерапию, акупунктуру и модификацию стиля жизни. Несмотря на широкое применение этих способов, немного существует (если вообще) хорошо подготовленные клинические исследований оценивающих эффект этой терапии при гепатите С.

Silymarin или молочный чертополох является наиболее частым альтернативным медикаментом используемым у пациентов с гепатитом. Silymarin, который демонстрирует определенные антиоксидантные свойства и может связывать свободные радикалы, используется для лечения всех видов болезней печени более 2000 лет. Он оказался безопасным при использовании в данных условиях [119]. Эффект этого агента на HCV, однако, не когда не был формально оценен в контролируемых исследованиях. Недавно, результаты контролируемого исследования показали отсутствие пользы от silymarin при первичном билиарном циррозе [120].

Широкое использование этих продуктов действительно имеет определенный риск для здоровья. Многие пациенты, кто принимает альтернативную терапию, либо не обращается за либо откладывает обращение за стандартным лечением которое может быть эффективным. В дополнение к этому многие альтернативные методы лечения связанны со значительной гепатотоксичностью. Обычным примером гепатотоксичных агентов являются листья чапараля, валериана, омела, и т.д [121]. Эти продукты продаются без рецепта. Следовательно, альтернативные медикаменты должны применятся с осторожностью.

Увеличивающееся использование альтернативных медикаментов в гепатологии вызвано неудовлетворенностью пациентов стандартной терапией. Врачи должны знать эффективность и токсичность альтернативных лекарственных средств с целью предоставления эффективной консультации своим пациентам. Пациенты должны информировать своих врачей обо всех принимаемых медикаментах, обычных или альтернативных. Вместе - пациент, фармаколог и врач должны убедиться, что гепатотоксичные агенты не принимаются.

Заключительные замечания

Достигнут громадный прогресс в знаниях о естественном течение и лечении гепатита С со времени открытия антител к нему в 1989 году. Это вирусное заболевание передается в основном парентерально с предшествующим внутривенным употреблением наркотиков и переливанием крови и ее продуктов в качестве основных факторов риска. Диагноз гепатита С выставляется путем выявления вирусных частиц в крови и биопсия печени необходима для определения степени повреждения причиненного вирусом. Текущая терапия основана на двойном лечении интерфероном и рибавирином. Недавно новый долгодействующий прикрепленный интерферон был одобрен в качестве монотерапии в США. Следующее десятилетие надеемся принесет еще больший прогресс в наших знаниях об этом частом заболевании печени.

Литература:

1. a. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science 1989;244:359-62.
   b. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan O, et al. The prevalence of hepatitis C virus in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med. 1999;341:556-562.
2. National Center for Health Statistics. Plan and operation of the Third National Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994. Vital and health statistics. Series 1. No 32. Washington, DC: Government Printing Office July 1994. (DHHS publication number 94:1308.)
3. Major M, Feinstone S. The molecular virology of hepatitis C. Hepatology. 1997;25:1527-38.
4. Conry-Cantelena C, Vanraden M, Gibble J, et al. Routes of infection, viremia, and liver disease in blood donors found to have hepatitis C virus infection. N Engl J Med. 1996;334:1691-1696.
   
5. Ridzon R, Gallagher K, Ciesielski C, et al. Simultaneous transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis C from a needle-stick injury. N Engl J Med. 1997;336:919-922.
   
6. Bronowicki JP, Venard V, Botte C, et al. Patient to patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy. N Engl J Med. 1997;33:237-241.
   
7. Bourliere M, Halfon P, Quentin Y, et al. Covert transmission of hepatitis C virus during bloody fisticuffs. Gastroenterology. 2000;119:507-511.
   
8. Esteban JI, Gomez J, Martell M, et al. Transmission of hepatitis C virus by a cardiac surgeon. N Engl J Med. 1996;334:555-560.
   
9. Akahane Y, Kojima M, Sugai Y, et al. Hepatitis C virus infection in spouses of patients with type C chronic liver disease. Ann Intern Med. 1994;120:748-752.
   
10. Kao JH, Hwang YT, Chen PJ, et al. Transmission of hepatitis C virus between spouses: the important role of exposure duration. Am J Gastroenterol. 1996;91:2087-2090.
    
11. Ohto H, Terazawa S, Sasaki N, et al. Transmission of hepatitis C virus from mothers to infants. N Engl J Med. 1994;330:744-750.
    
12. Zanetti AR, Tanzi E, Paccagnini S, et al. Mother to infant transmission of hepatitis C virus. Lombardy Study Group on Vertical HCV Transmission. Lancet. 1995;345:289-291.
    
13. Lin HH, Kao JH, Hsu HY, et al. Absence of infection in breast fed infants born to hepatitis C virus infected mothers. J Pediatr. 1995;126:589-591.
    
14. Valtuille R, Fernandez JL, Berridi J, et al. Evidence of hepatitis C virus passage across dialysis membrane. Nephron. 1998;80:194-196.
    
15. Hoofnagle JH. Hepatitis C: the clinical spectrum of disease. Hepatology. 1997;26(suppl 1):15S-20S.
    
16. Kage M, Shimamatu K, Nakashima E, et al. Long-term evolution of fibrosis from chronic hepatitis to cirrhosis in patients with hepatitis C: morphometric analysis of Repeated