Вирусный гепатит А (болезнь Боткина)
К самым распространенным заболеваниям в мире, которые поражают печень, смело можно отнести вирусные гепатиты. Это группа инфекционных заболеваний с различными механизмами передачи, которые вызываются вирусами различных семейств. Выделяют гепатиты А, В, С, D и Е.
Из всех форм вирусных гепатитов наиболее часто встречают гепатит А, известный как болезнь Боткина. Эта форма характеризуется повсеместной распространенностью, а возбудитель относится к семейству пикорнавирусов. Как правило, течение заболевания носит доброкачественный характер и проявляется синдромом интоксикации, гепатоспленомегалией и часто желтухой. Механизм передачи гепатита А - фекально-оральный.
Возбудитель гепатита А сохраняться во внешней среде в течение нескольких месяцев при 4 °С, несколько лет при - 20 °С, в течение нескольких недель - при комнатной температуре. При кипячении погибает через 5 минут. При ультрафиолетовом облучении возбудитель погибает через 60 секунд. В присутствии хлора в концентрации 0,5-1 мл/л, при рН 7,0 выживает 30 мин и более, что определяет его способность сохраняться определённое время в хлорированной водопроводной воде.
Для гепатита А характерен фекально-оральный механизм передачи. Резервуар и источник инфекции - больные любой формой болезни: желтушной, безжелтушной, стертой, в инкубационном и начальном периодах болезни, в фекалиях которых обнаруживается вирус гепатита А. Существенное значение имеют больные безжелтушными, стертыми формами, количество которых может в несколько раз превышать число больных с желтушными формами болезни.
Выделение вируса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода. Его максимальная заразность отмечается в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушном периоде. Если больной желтеет, он уже, как правило, не заразен. Заражение чаще всего происходит через зараженную нечистотами воду. Естественная восприимчивость человека высокая. Хроническое носительство вируса не установлено, а после перенесённой инфекции вырабатывается стойкий напряжённый иммунитет.
Процесс развития болезни. Входными воротами для вируса вирусного гепатита А являются слизистые оболочки ротоглотки и тонкой кишки. В месте внедрения вируса развивается воспалительный процесс. Это обусловливает формирование катарального синдрома, диспепсических явлений и температурной реакции. С этого момента начинается активация иммунной системы и специфическая сенсибилизация лимфоцитов благодаря высокой иммуногенности проявляемой антигенами вируса вирусного гепатита А. Благодаря сходству антигенов вируса и антигенов гепатоцитов развиваются общие аутоиммунные процессы, от интенсивности которых во многом зависит исход заболевания. Дальнейшее проникновение возбудителя в кровь приводит к вирусемии, благодаря которой он достигает печени, проникает в ее клетки и воспроизводится в них. Одновременно вирусы их разрушают. Быстро нарастает иммунитет, вирус обезвреживается, пораженные клетки и вирусные частицы удаляются из организма. После гепатита А развивается стойкий иммунитет, то есть пожизненная невосприимчивость к возбудителю. Вирусоносительство и хронические формы при вирусном гепатите А не наблюдают.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода около 3-4 недель. Гепатиту А характерна последовательная смена нескольких периодов - продромального (дожелтушного), разгара (желтушного) и периода реконвалесценции.
Продромальный период продолжается от 2 до 7-10 дней. Характеризуется достаточно широким разнообразием симптомов, условно сгруппированных в несколько вариантов его течения: гриппоподобный, диспептический, астеновегетативный и латентный, при котором продромальные признаки отсутствуют.
Гриппоподобный вариант при вирусном гепатите А встречается наиболее часто. Обычно заболевание начинается достаточно остро с повышения температуры тела (от субфебрильных до высоких цифр), слабости, недомогания, мышечных болей, развития лёгких катаральных симптомов (заложенность носа, боли или першение в горле, покашливание).
Диспептический вариант. Катаральные явления отсутствуют, и на первый план выступают симптомы вовлечения ЖКТ. Больных беспокоят дискомфорт в эпигастральной области, снижение аппетита до полной анорексии, тошнота, иногда рвота, возникающая чаще после приёма пищи. Возможны тупые боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжка, запоры или послабление стула.
Астеновегетативный вариант. Характеризуется рядом неспецифических симптомов: развитием общей слабости, потерей работоспособности, раздражительностью или безразличием, стойкой бессонницей или, наоборот, сонливостью. При осмотре больных уже в продромальном периоде можно обнаружить увеличенную в размерах печень, в анализах наблюдается повышение показателей аминотрансфераз.
К моменту перехода в желтушный период нормализуется температурная реакция, исчезают катаральные явления, однако диспептические симптомы сохраняются или даже могут возрастать по интенсивности. Желтушный периода при гепатите А длится около 2 недель. Его началом необходимо считать момент появления тёмной мочи. Далее появляется иктеричность на уздечке языка, мягком нёбе, склерах, затем на кожных покровах. Её интенсивность быстро прогрессирует, обычно через 3-4 дня достигая максимума. При этом желтуха часто приобретает шафранный оттенок. Считается, что интенсивность желтухи прямо пропорциональна тяжести заболевания, однако при этом необходимо больше ориентироваться на выраженность синдрома интоксикации: повторную рвоту, диспептические расстройства, степень снижения аппетита.
При более тяжёлом течении болезни на кожных покровах можно отметить появление синяков, особенно в местах инъекций. Нередко больных наблюдают носовые кровотечения. Язык, как правило, обложен. Печень увеличена в размерах, чувствительна при пальпации. В разгар желтухи у части больных появляется обесцвеченный стул. Возможна брадикардия и снижение артериального давления. Также больные отмечают адинамию, головокружение, иногда расстройства сна.
В период реконвалесценции происходит постепенное снижение интенсивности желтушного синдрома, уменьшается в размерах печень, исчезают признаки интоксикации. Период реконвалесценции значительно более длителен, чем период желтухи, и может затягиваться до 3-6 месяцев. Обычно заболевание заканчивается благоприятно.
Диагностика вирусного гепатита А в основном осуществляется при выраженном желтушном синдроме, но зачастую вирусный гепатит А может протекать в безжелтушной форме, которая в большинстве случаев не диагностируется. Для установления этиологии гепатита и оценки его тяжести проводят лабораторные исследования. При анализе крови необходимо учитывать наличие лейкопении, относительного лимфоцитоза и замедление СОЭ. Интенсивность желтухи устанавливают на основании определения уровня билирубина в крови (особенно его связанной фракции). Обычно для верификации диагноза используют серологические реакции - ИФА, РИА. Они выявляют нарастание специфических IgM в желтушный период и нарастание титров IgG к периоду реконвалесценции. Наиболее достоверным методом диагностики является обнаружение в крови РНК вируса с помощью ПЦР.
Лечение симптоматическое проводится в амбулаторных условиях. Госпитализация показана больным с тяжёлым течением заболевания, затяжными формами, при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний, а также лицам декретированных групп. Режим постельный. Питание должно быть полноценным. Исключают тугоплавкие жиры, трудно усваиваемые сорта мяса, жареные блюда, консервы, маринады, лук, чеснок и пряности. Алкоголь запрещен.
Для профилактики может использоваться донорский иммуноглобулин человека - антитела к вирусу гепатита А. Его ведение обеспечивает невосприимчивость к гепатиту в течение 4 месяцев. После введения иммуноглобулина прививки могут проводиться через 4-8 недель, а введение иммуноглобулина после прививок допускается через 2 недели. Людям, проживающим в неблагополучных по гепатиту А регионах, а также людям приезжающим в эти регионы (туристам, путешественникам, военнослужащим), проводится вакцинопрофилактика - прививка против гепатита А. Вакцина против гепатита А вводится двукратно (с интервалом в 6-12 месяцев). После вакцинации иммунитет сохраняется в течение 25 лет.
Автор: Оноприенко И.Л.
